صفحه اصلی > درباره ما > نمایندگی ها > فرم اخذ نمایندگی de00>
فرم درخواست نمایندگی
استان : *
شهر : *
نام و نام خانوادگی : *
شماره شناسنامه : *
کد ملی : *
تاریخ تولد :
محل تولد : *
شغل فعلی : *
مدرک تحصیلی : *
سابقه نمایندگی :
آدرس دقیق مکان معرفی شده : *
مساحت کل (متر مربع ) : *
بر خیابان اصلی (متر مربع ) : *
امکانات : آب
برق
گاز
تلفن
فکس
دسترسی به کامپیوتر
دسترسی به اینترنت
کد پستی مکان معرفی شده(ده رقمی) :
شماره تلفن همراه : *
شماره تماس ثابت : *
کد / شماره فکس :
تخمین میزان فروش محصول در ماه : *
تعداد پرسنل : *
جواز کسب مرتبط : *
نوع جواز :
 عبارت امنیتی مقابل را وارد نمایید
 متن درون تصویر را در جعبه متن زیر وارد نمائید 
*